Rizika spojená s krevními transfuzemi a také pohled veřejnosti na tato rizika se za posledních dvacet let výrazně změnily. Zároveň se také vyvinulo mnoho postupů, které potřebu krve snižují. Bezkrevní medicína je komplexním přístupem k léčbě, který zahrnuje všemožné léčebné strategie a má za cíl snížit podávání alogenních krevních přípravků pacientům nebo se jim zcela vyhnout. Obtížným úkolem zůstává volba toho nejvhodnějšího léčebného postupu v dané klinické situaci. Dostupné léčebné metody se totiž mohou lišit svojí účinností, správným načasováním jejich použití, mechanismem účinku a mírou znalostí nutných k jejich použití. Cílem této knihy je poskytnout o této důležité oblasti medicíny aktuální informace a tak lékařům pomoci zvolit pro konkrétního pacienta ten nejlepší léčebný postup.
Philippe Van der Linden MD, PhD
NATA Chair, www.nataonline.com
Brusel, 8. března 2011
OBSAH
1 Bezkrevní medicína
1.1 Zásady bezkrevní medicíny
1.2 Bezkrevní medicína – medicína 21. století
1.2.1 Úloha chirurga při bezkrevní léčbě
1.2.2 Minimálně invazivní chirurgie
1.2.3 Robotická chirurgie
1.3 Změna postoje ke krvi
1.3.1 Bezkrevní postoj svědků Jehovových
1.3.2 Fyziologický postoj – krev jako specifický tělesný orgán
1.3.3 Transfuze krve – transplantace orgánu
1.3.4 Složitost struktury membrány erytrocytu
1.3.5 „Bezpečná dolní hodnota hemoglobinu“
1.4 Perspektivy bezkrevní medicíny
1.4.1 Rekombinantní hematopoetické faktory růstu, zrání a diferenciace krvinek
1.4.2 Rekombinantní růstové faktory erytropoézy
1.4.3 Rekombinantní růstové faktory leukopoézy
1.4.4 Rekombinantní růstové faktory trombopoézy
1.4.5 Hemostatické preparáty
1.4.6 Syntetické přenašeče kyslíku
1.5 Úloha anesteziologa při bezkrevní léčbě
1.6 Bezkrevní léčba v praxi – „Případ pacientky s život ohrožující postpartální hemoragií a anémií“
1.7 Ekonomická opodstatněnost bezkrevní léčby
1.7.1 Farmakoekonomická hlediska bezkrevní medicíny
1.7.2 Náklady na bezkrevní léčbu
1.7.3 Snižování nákladů
2 Krev jako lék – ano či ne?
2.1 Krevní plazma
2.2 Červené krvinky
2.2.1 Anémie
2.2.2 Klasifikace anémie – tvorba vs. destrukce nebo ztráty
2.3 Bílé krvinky
2.3.1 Neutrofilní granulocyty
2.3.2 Eosinofilní granulocyty
2.3.3 Basofilní granulocyty
2.3.4 Monocyty
2.3.5 Lymfocyty
2.4 Krevní destičky
2.4.1 Hemostáza (zástava krvácení)
2.4.2 Trombocytopenie
2.5 Vyšetření krevního obrazu
2.6 Regulace řádného složení a objemu krve
2.6.1 Regulace hematopoézy
2.6.2 Řízení krevního oběhu
2.6.3 Přítomnost cizí krve v oběhovém systému negativně působí na autoregulaci oběhu
2.7 Historie transfuze krve
2.7.1 Jak podávání transfuzí začalo?
2.8 Změny pohledu na transfuzi krve
2.8.1 Bezpečná krev – v centru pozornosti transfuzní medicíny
2.8.2 Potransfuzní hepatitidy
2.8.3 Nedokonalost testování krve
2.8.4 Přenos HIV transfuzí krve
2.8.5 „Okénko“ („window period“)
2.8.6 Bezpečnost krevních transfuzí
2.8.7 Problémy krevních transfuzí
3 Nežádoucí transfuzní reakce
3.1 Imunitní transfuzní reakce
3.1.1 Akutní hemolytické transfuzní reakce
3.1.2 Opožděné hemolytické transfuzní reakce
3.1.3 Pseudohemolytické reakce
3.1.4 Febrilní nehemolytické transfuzní reakce
3.1.5 Alergické a anafylaktické reakce
3.1.6 Akutní poškození plic související s transfuzí (Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI)
3.1.7 Potransfuzní purpura
3.1.8 Reakce štěpu proti příjemci (Graft versus Host Disease, GVHD)
3.2 Neimunitní transfuzní reakce
3.2.1 Intoxikace citrátem
3.2.2 Přetížení kardiovaskulárního systému
3.2.3 Vzduchová embolie
3.2.4 Hemosideróza
3.3 Potransfuzní nakažlivé nemoci
3.3.1 Potransfuzní hepatitis
3.3.2 Hepatitis B
3.3.3 Hepatitis C
3.3.4 Hepatitis G
3.3.5 Syndrom získaného selhání imunity
(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)
3.4 Důvody k obavám – další rizika
3.4.1 Virus přenesený transfuzí (Transfusion Transmitted Virus, TTV)
3.4.2 Výběr dárců krve
3.4.3 Složitost membrány červených krvinek
3.4.4 Nová rizika krevních transfuzí
3.5 Bezkrevní léčba – alternativa k transfuzní léčbě
4 Bioetika a bezkrevní medicína
4.1 Co je bioetika?
4.2 Priorita záchrany života
4.2.1 Životní principy a ideály jednotlivce
4.2.2 Lékař nesmí soudit ani určovat hodnoty lidských ideálů
4.2.3 Pacient – držitel daru života
4.3 Co mohou udělat lékaři?
4.3.1 Svědkové Jehovovi
4.4 Důstojnost, svoboda, city a životní ideály člověka
5 Právní regulace
5.1 Pacient – aktivní subjekt při léčbě
5.1.1 Bezkrevní přístup k pacientovi
5.1.2 Práva pacienta při poskytování zdravotní péče
5.1.3 Může lékař léčit i proti vůli pacienta? Co říká české právo?
5.1.4 Lékař je povinen se seznámit s právy pacienta
5.1.5 Může být lékař nebo nemocnice voláni k trestní odpovědnosti, pokud nepodali krev?
5.2 Transfuze krve a pacient ve stavu bezvědomí
5.2.1 Informovaný souhlas
5.2.2 Úloha informovaného souhlasu
5.2.3 Souhlas/odmítnutí souhlasu s lékařskou intervencí
5.2.4 Pacient má právo na svobodnou volbu z více způsobů lékařských intervencí
6 Práva dítěte
6.1 Ohled k odpovědnosti rodičů
6.1.1 Rodič má právo zastupovat vůli svého dětí
6.1.2 Transfuze proti vůli pacienta
6.1.3 Osobní svoboda člověka-pacienta
6.1.4 Soudci respektují práva pacientů
6.2 Právní regulace práv dítěte
6.2.1 Dítě jako aktivní subjekt
6.2.2 Charta práv dětí v nemocnici, 1993
6.2.3 Léčit dítě pacienta v celosti
7 Bezkrevní metody, prostředky a techniky
7.1 Předoperační příprava pacienta
7.1.1 Úprava krevního obrazu
7.1.2 Algoritmus přípravy pacienta pro chirurgický zákrok v programu bezkrevní léčby
7.2 Intraoperační postupy v bezkrevní chirurgii
7.2.1 Chirurgické techniky
7.2.2 Typy endoskopických výkonů
7.2.3 Techniky anestezie
7.2.4 Rozdělení bezkrevních prostředků, metod a technik
7.3 Pooperační péče
7.3.1 Pooperační péče o pacienty s pooperační anémií
7.3.2 Pooperační postupy šetřící krví
8 Hematopoetické faktory ke stimulaci tvorby a zrání krvinek
8.1 Pro červené krvinky
8.1.1 Rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO)
8.1.2 Anabolické androgenní hormony
8.2 Pro bílé krvinky
8.2.1 Rekombinantní humánní faktor stimulující kolonie granulocytů (rHuG-CSF)
8.2.2 Rekombinantní humánní faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (rHuGM-CSF)
8.3 Pro krevní destičky
8.3.1 Rekombinantní humánní interleukin-11 (rHuIL-11)
8.3.2 Rekombinantní humánní trombopoetin (rHuTPO) a rekombinantní humánní faktor růstu a zrání megakaryocytů (rHuMGDF)
8.4 Rekombinantní humánní faktor stimulující kolonie kmenových buněk (rHuSCF)
9 Bezkrevní roztoky doplňující objem
9.1 Vztah mezi objemy hlavních tekutinových kompartmentů
9.1.1 Složení tekutinových kompartmentů
9.2 Léčba krystaloidy
9.2.1 Distribuce krystaloidů
9.3 Léčba koloidy
10 Účinná hemostáza při bezkrevních chirurgických operacích – přehled
10.1 Hemostáza
10.2 Přehled hemostatických přípravků, nástrojů a zařízení
10.2.1 Hemostatické přípravky
10.2.2 Hemostatické nástroje a zařízení
11 Hemostatické přípravky
11.1 Hemostatické přípravky pro celkové podání
11.1.1 Kyselina aminokapronová
11.1.2 Kyselina tranexamová
11.1.3 Aprotinin
11.1.4 Desmopresin
11.1.5 Vazopresin
11.1.6 Vitamin K
11.2 Lokální hemostatické přípravky
11.2.1 Trombin (FloSeal®)
11.2.2 Kolagen (Avitene®)
11.2.3 Karboxycelulóza (Surgicel®, Surgicel Nu-Knit®, Surgicel Fibrillar®)
11.2.4 Želatina
11.2.5 Tkáňová adheziva
11.3 Rekombinantní antihemofilické faktory
11.3.1 Rekombinantní faktor VIIa
11.3.2 Rekombinantní faktor VIII
11.3.3 Rekombinantní faktor IX
12 Hemostatické nástroje a zařízení
12.1 Elektrokauter
12.2 Elektrochirurgie
12.3 Laser
12.4 Mikrovlnné skalpely
12.5 Ultrazvukové skalpely
12.6 Argonový koagulátor
12.7 Systém pro trvalé uzavírání cév (LigaSure Vessel Sealing System)
12.8 Stereotaktická radiochirurgie
12.9 Gama nůž
12.10 Kryochirurgie
12.11 Minimálně invazivní chirurgie
12.12 Endoskopie
12.13 Laparoskopie
13 Minimálně invazivní a neinvazivní vyšetření krve
13.1 Mikrovzorkování
13.2 Neinvazivní vyšetření krve
13.2.1 Pulsní oxymetrie
13.2.2 Kapnometrie
13.3 Point-of-care testing v anesteziologii a intenzivní péči
13.3.1 Problémy s tradičními laboratorními vyšetřeními
13.3.2 Druhy POCT
13.3.3 Výhody POCT
13.3.4 Zkrácení času potřebného ke změně léčby (Therapeutic Turn Around Time, TTAT)
13.3.5 Šetření s krví a méně nadbytečných vyšetření
13.3.6 Hodnocení hypoxie
13.3.7 Tromboelastografie (TEG)
13.3.8 Technologická zlepšení
14 Bezkrevní operační postupy
14.1 Předoperační příprava
14.1.1 Klinické předoperační směrnice
14.2 Včasná operace u pacientů s traumatem
14.3 Chirurgické postupy pro minimalizaci krevních ztrát
14.4 Techniky anestezie při intraoperačním krvácení
14.4.1 Postupy pro snížení krvácení
14.4.2 Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)
14.4.3 Perioperační sběr krve
14.4.4 Řízená hypotenze – hypotenzní anestezie
14.4.5 Řízená hypotermie / rychlé dosažení normotermie
14.5 Tolerování nižších hodnot hemoglobinu
14.6 Snižování rizika pooperačního krvácení
15 Léčba rekombinantním humánním erytropoetinem (rHuEPO)
15.1 Anémie
15.1.1 Kdy je vhodné v léčbě anémie použít rekombinantní humánní erytropoetin?
15.2 Rekombinantní humánní erytropoetin – chemická struktura
15.3 Rekombinantní humánní erytropoetin – mechanismus působení
15.4 Léčení erytropoetinem
15.4.1 Podávání kombinace rekombinantního humánního erytropoetinu a preparátů železa při korekci předoperační anémie
15.5 Anémie u onkologických pacientů
15.5.1 Podávání erytropoetinu u onkologických pacientů
15.5.2 Jak by se mělo u onkologických pacientů postupovat?
15.6 Podávání erytropoetinu u hematologických pacientů
15.7 Je rekombinantní erytropoetin náhradou za transfuzi erytrocytů?
16 Přenašeče kyslíku 9
16.1 Fyziologie přenosu kyslíku
16.1.1 Příčiny neostatečného zásobování tkání kyslíkem
16.1.2 Rozdělení přenašečů kyslíku
16.2 Roztoky perfluorokarbonů
16.2.1 Vlastnosti roztoků perfluorokarbonů
16.2.2 Mechanismus přenosu kyslíku
16.2.3 Roztoky perfluorokarbonů – kritéria pro použití
16.2.4 Klinické aplikace
16.2.5 Nežádoucí účinky a potenciální rizika roztoků perfluorokarbonů
16.3 Cyklické perfluorokarbony
16.3.1 Fluosol®
16.3.2 Perftoran®
16.3.3 PHER O2®
16.4 Lineární perfluorokarbony
16.4.1 Oxygent®
16.4.2 Oxycyte®
16.5 Přenašeče kyslíku na bázi hemoglobinu
16.5.1 PolyHeme®
16.5.2 Hemopure®
16.5.3 Oxyglobin®
16.5.4 Hemospan®
16.5.5 Dextran-Hemoglobin
16.6 Léčba hyperbarickým kyslíkem (HBO)
16.6.1 Přednosti léčby hyperbarickým kyslíkem
17 Perioperační léčba kritické anémie
17.1 Kyslíková kapacita krve
17.2 Disociační křivka hemoglobinu
17.3 Faktory ovlivňující disociační křivku hemoglobinu (afinitu Hb k O2)
17.4 Co je kritické?
17.5 Léčba kritické anémie
17.5.1 Různé způsoby léčby
17.5.2 Co se můžeme naučit z fyziologie kompenzačních mechanismů?
17.5.3 Při léčení kritické anémie je třeba
17.6 Anémie u pacientů na jednotkách intenzivní péče
17.6.1 Vhodné postupy ke snížení potřeby transfuzí u chirurgických pacientů
17.7 Algoritmus předoperační diagnostiky a léčby anémie
17.8 Souhrn klinických doporučení pro postupy šetření krví u kriticky nemocných pacientů
18 Současný přístup k léčení sideropenické anémie
18.1 Úloha železa při transportu kyslíku
18.1.1 Stav železa v organismu
18.2 Nedostatek železa
18.2.1 Od sideropenie k sideropenické anémii
18.2.2 Příčiny ztrát železa
18.2.3 Funkční nedostatek železa
18.2.4 Manifestní obraz sideropenické anémie
18.2.5 Manifestní obraz sideropenické anémie v periferní krvi
18.3 Léčba sideropenické anémie
18.3.1 Léčba železem
18.3.2 Podávání perorálního železa
18.3.3 Podávání intravenózního železa
18.3.4 Výpočet dávky
18.3.5 Dávkování a způsob podání
18.3.6 Vedlejší účinky
18.3.7 Je intravenózní železo alternativou transfuze krve?
18.4 Nedostatek železa při chronickém onemocnění ledvin
18.4.1 Posouzení stavu železa v organismu
18.4.2 Monitoring stavu železa
19 Vyvážené použití ESA a intravenózního železa u onkologických pacientů
19.1 U onkologických pacientů je třeba se krevní transfuzi vyhýbat
19.2 Léčba anémie onkologických pacientů
19.2.1 ESA – schůdná alternativa léčby anémie onkologických pacientů?
19.2.2 Farmakologie intravenózního železa
19.2.3 Role intravenózního železa v léčbě anémie onkologických pacientů
19.2.4 Intravenózní železo zlepšuje účinnost ESA
19.3 Směrnice pro léčbu anémie onkologických pacientů
19.3.1 Očekávaní budoucích směrnic pro onkologické pacienty s anémií
19.3.2 Shrnutí
20 Rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII
20.1 Rekombinantní aktivovaný faktor VII – mechanismus účinku
20.2 Používání rekombinantního FVIIa
20.2.1 Použití rekombinantního faktoru VIIa u pacientů s hemofilií
20.2.2 Klinický účinek rFVIIa na hemostázu u pacientů s trombocytopenií
20.2.3 Použití faktoru VIIa v jiných klinických indikacích
20.3 Terapeutické indikace
20.4 Dávkování rFVIIa
20.5 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
20.5.1 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
20.6 Bezpečnost podávání rFVIIa
20.7 Použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII při masivním krvácení
20.7.1 Masivní krvácení
20.7.2 Konvenční léčebné možnosti
20.7.3 Rekombinantní aktivovaný faktor VII
20.8 Doporučení použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII při masivním krvácení
20.8.1 Obecná doporučení
20.8.2 Zastavení zřetelného krvácení u traumatu
20.8.3 Onemocnění jater
20.8.4 Poporodní krvácení
20.8.5 Nezvládnuté krvácení u chirurgických pacientů
20.8.6 Kardiochirurgie
20.8.7 Profylaxe krvácení
20.8.8 Monitoring
20.8.9 Kontraindikace
20.9 Shrnutí a výhled do budoucna
20.10 Algoritmus použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII při masivním
krvácení
21 Bezkrevní operace v gynekologii
21.1 Perioperační postupy
21.1.1 Předoperační péče
21.1.2 Intraoperační péče
21.1.3 Pooperační péče
21.2 Klinické postupy prevence a zástavy krvácení a léčby anémie bez použití transfuze krve v porodnictví a gynekologii
21.2.1 Obecné zásady bezkrevní léčby v gynekologii a porodnictví
21.2.2 Obecné zásady léčby
21.2.3 Klinické postupy
21.3 Algoritmus bezkrevní léčby při poporodním krvácení (PPH)
22 Klinické postupy léčby krvácení a anémie bez použití krevní transfuze u pacientů v kritickém stavu
22.1 Obecné zásady bezkrevní léčby pacientů v kritickém stavu
22.2 Obecné zásady léčby
22.3 Snižování krevních ztrát
22.4 Minimalizace iatrogenních krevních ztrát
22.5 Maximalizace přenosu kyslíku
22.6 Minimalizace spotřeby kyslíku
22.7 Optimalizace erytropoézy
23 Algoritmus bezkrevní léčby
23.1 Bezkrevní medicína – termín
23.2 Přednosti bezkrevní léčby
23.3 Bezkrevní medicína – proč?
23.4 Co umnožilo pokrok bezkrevní medicíny?
23.4.1 Farmakologické alternativy transfuze krve
23.4.2 Farmakologická zástava krvácení
23.4.3 Chirurgická zástava krvácení
23.5 Klinické směrnice pro zástavu krvácení a léčbu anémie
23.6 Algoritmus perioperačních bezkrevních postupů
Literatura
Rejstřík
Odkazy na internetové stránky
O autorovi
